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超声引导肾囊肿穿刺硬化治疗

时间: 2016-12-30 【打印页面】 【关闭窗口

肾囊肿的穿刺疗法已有半个多世纪。1928年Calston首先应用穿刺疗法于肾囊肿的治疗。但是用二维超声实时引导肾囊肿穿刺却是1979年才有报告。这种引导穿刺的方法,使在穿刺进行中,不仅看到囊肿与邻近脏器的关系,而且还看到针尖位置和囊腔缩小等全过程,使这一方法更臻完善。

一、肾囊肿的种类和声像图表现

肾囊肿有许多种类,各有其声像图特点。

1. 单纯性肾囊肿声像图  呈圆形或椭圆形无回声区,囊壁回声菲薄,后方回声增强,内收,有时有侧壁声影。囊肿常向肾表面凸出。

2. 出血性肾囊肿声像图  囊肿内出血有新鲜和陈旧之分。新鲜出血常因近期外伤所致,陈旧性出血较多见,多囊肾的众多囊肿中,常有一部分为陈旧性出血性囊肿。新鲜出血囊液呈鲜红色或暗红色。陈旧性出血囊液呈咖啡色或褐色。出血量少者囊液为水样,出血量多者血液凝固,有纤维素析出和机化物形成。出血性肾囊肿的声像图可分三类:

(1)单纯囊肿型  声像图与单纯性肾囊肿无区别;

(2)类实质型  囊肿呈低回声区,透声程度介于实质肿瘤与囊肿之间,后方回声略增强或增强不明显;

(3)不均质型  囊肿内部回声不均匀,有液性区,也有强回声区。

3. 感染性肾囊肿  肾囊肿继发感染在临床上较少见。囊肿感染时,其内容液在初期为澄清,随着病情发展,囊内有脱落物漂浮、沉淀或变成稠厚脓液,也可经治疗或不经治疗而中途痊愈,不发展成稠厚脓肿。声像图表现呈多样性,类似出血性肾囊肿,但患肾活动度常减低。结合发热、局部压痛和血白细胞及分类升高等容易鉴别。

4. 囊壁钙化型肾囊肿  声像图呈现囊壁回声增强,往往前壁回声增强而后方回声因声衰减而减弱,有的还出现声影。

5. 多房性肾囊肿  肾囊肿内部有隔膜,把囊腔分隔为二房或多房,房与房之间往往彼此相通连。声像图见肾囊肿内有纤细光带分隔。

6. 多发性肾囊肿  肾囊肿呈多发性。囊肿数自数个到拾数个不等。声像图见多个肾囊肿,在无囊肿处仍显示正常肾结构。

7. 多囊肾  双肾明显增大,肾内有无数个大小不等的囊肿,几乎不存在正常肾实质。成人型多囊肾在幼年时,常不出现肾囊肿,以后到青年、中年渐次出现肾囊肿。囊肿数量随年龄增长而增加。所以在早期,仅凭声像图不能确定为多囊肾。

8. 肾盂源性囊肿  肾囊肿与肾盂或肾盏相通连。囊肿与肾盏的通道往往狭小、通而不畅。超声检查时显示为薄壁单个囊肿。肾盂源性囊肿很少超过3cm直径,且仅局限于肾内,位于肾窦回声旁的肾实质内,不向肾表面凸起。

9. 钙乳症肾囊肿  肾囊肿的囊液中有许多小结石形成。声像图表现为肾囊肿内有钙化物的增强回声存在。当患者翻身时,此钙化物朝重力方向下沉,并形成平整的表面,恰如胆囊泥沙样结石的声像图。俯卧时,自背面探测,钙化物无声影。仰卧时,从侧腰部作冠状切面,可见声影。肾实质内微小钙乳症,呈慧尾样增强回声,仔细观察,其前端有小囊腔。

10. 胶冻样肾囊肿  肾囊肿内容稠厚如胶冻,无色或淡黄色,透明,蛋白质成分高。声像图表现很难与单纯性肾囊肿区别。

11. 肾盂旁囊肿  严格说是指来自肾盂旁的淋巴性囊肿,但一般也泛指位于肾窦内,介于肾盂与肾实质之间的肾囊肿,容易压迫肾盂、肾盏,引起肾积水。声像图表现为肾窦回声中间出现液性区,呈圆形或椭圆形,在一个切面图上,囊肿四周均有肾窦回声,在另—个切面图上,囊肿三面为肾窦回声包围,另一面与肾实质相邻,不同于肾积水的声像图。

12. 含胆固醇结晶肾囊肿  声像图表现为液性暗区,囊壁菲薄,后方回声增强,均如单纯性肾囊肿。改变体位后,囊液中有许多细小光点漂浮并向反重力方向移动。

13. 肾包虫囊肿  少见,声像图表现基本与肝包虫囊肿相同。一般为囊肿内有多个小囊。

14. 囊性肾癌  囊性肾癌并不太少见,表现为肿块呈囊实性,在实质肿块内有一个或数个囊肿,实质部分较厚实,不像单纯的囊隔,且其间可见彩色超声血流信号。

15. 多房性囊性肾细胞癌  文献报告并不少见,声像图类似多房性囊肿,但有明显的纤维性的包膜,囊隔厚薄不一,厚者可达数毫米厚,但囊内、囊壁和隔膜均无饱满、膨胀性实质区域。且术后病理找到透明细胞。

二、各类肾囊肿穿刺治疗的适应证和禁忌证

(一)适应症

1. 单纯性肾囊肿  最适合穿刺治疗。单纯性肾囊肿并非都要作穿刺治疗,有下列情况之一者,可作为穿刺硬化治疗的适应证:①出现症状、体征者,如腰痛、腰胀、血尿、腰部包块等;②有并发症出现,如因囊肿压迫引起肾积水或因囊肿的存在,轻轻碰撞、推挤引起血尿者;③囊肿过大,超过5cm者;④患者或临床对诊断不放心,要求穿刺者。

2. 肾盂旁囊肿  此类囊肿容易压迫肾盂、肾盏,造成肾积水,宜及早硬化治疗,不必等到5cm才治疗。

3. 多发性肾囊肿和含胆固醇结晶肾囊肿  均适宜作穿刺治疗。对多发性肾囊肿的穿刺,可挑大者进行。对小囊肿不必一一治疗。

4. 出血性肾囊肿  新鲜出血性囊肿经穿刺造影,细胞学检查和生化检验,排除肿瘤后,可注硬化剂治疗。或在注硬化剂前,先留囊液送验,然后注硬化剂。待以后报告出来,不能排除肿瘤者,可再行进一步治疗。陈旧性出血性囊肿适宜作穿刺硬化治疗。有时囊液粘稠,抽出困难,需逐步稀释后慢慢抽出,直至抽净,才可注硬化剂。

5. 感染性肾囊肿  抽去脓液后注抗菌素治疗,一般不注硬化剂。

6. 囊壁钙化型肾囊肿和胶冻样肾囊肿  穿刺硬化剂治疗不容易成功,一般放弃作此疗法。

7. 多房性肾囊肿  多房性肾囊肿的房与房之间往往相通连,隔膜不完整。穿刺一个囊腔就可把囊液抽净,硬化剂注入一个囊腔也会流入其余囊腔,故可作为单个囊肿处理。但必须与患者说明各房可能不相通,会有小房达不到硬化目的。

8. 多囊肾  对多囊肾作穿刺硬化治疗,主要是减轻肾内压力,使肾功能衰退延缓。对大囊肿(3cm或以上)多的肾脏是适宜作穿刺硬化治疗的,尤其是大囊肿位于肾脏内部,表面尽是小囊肿的病例。没有大囊肿的多囊肾,是不适宜作穿刺硬化治疗的。切忌过多地对许多小囊肿注硬化剂,因为这样会损害仅剩的肾单位,促使肾功能更加低下。对多囊肾作穿刺硬化治疗后,应把硬化剂全部抽净,不作保留,以免损害周边肾组织。对多数囊肿逐个进行穿刺,吸出囊液而不注入硬化剂的治疗方法,应认为无效。因为穿刺后不久,囊液再生,囊肿如前。

9. 肾盂源性囊肿和钙乳症肾囊肿  肾盂源性囊肿的囊腔与肾盂、肾盏相通。钙乳症肾囊肿往往也与肾盂、肾盏相通。注硬化剂后会损伤尿路上皮,引起严重后果,因此,禁忌注硬化剂。

10. 肾包虫囊肿  肾包虫囊肿以往禁忌穿刺,今年有许多肝包虫病穿刺硬化治疗的报告,效果良好。以往列为禁忌是怕其囊液漏出,导致播散和发生过敏性休克。所以穿刺时,进针后应立即抽吸,务使囊液不漏出。

11. 囊性肾癌和多房性囊性肾细胞癌  不宜作硬化治疗。

(二)禁忌证

1. 诊断不明确,不能排除下列疾病者,禁忌作本疗法:①重复肾输尿管异位开口,合并上方肾盂积水;②肾盂源性囊肿;③肾肿瘤。

2. 总肾功能损害者。

3. 出、凝血机制不良者。

三、硬化剂的选择

文献报告用于肾囊肿的硬化剂有:①高浓度酒精;②磷酸铋;③四环素;④50%葡萄糖;④25%高渗盐水。其中以酒精和磷酸铋效果为好。酒精的浓度自95%、98%直到无水酒精均宜,效果无明显区别。四环素针剂已经淘汰不生产。磷酸铋由于药源不方便,国内未闻采用。包虫囊肿硬化剂用高浓度乙醇或25%高渗盐水,用量为抽出量的15%~50%,子囊的硬化剂剂量为抽出液的30%~70%,5分钟后抽去,保留量为3~30ml,视囊肿大小而定。

四、术前准备

1. 查出、凝血时间;

2. 验尿常规;

3. 声像图不能排除肾积水、肾盂源性囊肿者应作静脉肾盂造影;

4. 选定穿刺卧位和进针点。

五、疗效

相关文献等报告一组用95%酒精对49例56个肾囊肿的硬化疗法,经随访,在治疗后1周,接近全部(54/56)囊肿的囊液重又产生,囊腔再现;在一个月时,约半数(23/45)的囊肿开始回缩,其余半数(22/45)囊肿继续增大,但均未达到原来的大小;在3个月时,全部(32/32)囊肿进入回缩期。一般在半年或更长时间后,囊液全部吸收,囊肿吸消失,少数(7/32)囊肿在3个月内消失,在1个月内消失者属个别病例(2/32)。随访1年的17个囊肿,其中14个已全部吸收,另3个也缩小到原容量的数十分之一。囊肿消失的时间,最长者达17个月。在随访中未发现囊肿复发者。

六、并发症和副反应

据Lang(1977)统计,超声引导下肾囊肿穿刺注硬化剂治疗的并发症在1820次中为1.15%,计32例。其种类有肾周围血肿、动静脉瘘、气胸、胆汁性腹膜炎、肾破裂、十二指肠破裂、结肠破裂、肾周围脓肿和大量血尿等。这组统计资料主要是一些早期的A型超声或静态B型超声引导下穿刺的结果。现在在实时B型引导下穿刺的并发症必然大为减少。作者等早期的56次穿刺治疗中,未发生并发症。但在以后的治疗中,有1例肾盂旁囊肿在穿刺后有腰痛、发热,尿常规有红、白细胞,经输液等治疗,历3天而愈。事后分析原因为残留的酒精漏入肾盏所致。至于副反应,一般仅在注入酒精后1~3分钟内有腰部酸痛或酸胀感。少数病例有一过性显微镜血尿。曾有1例大囊肿,在注入50ml酒精后未能抽出。术后几小时内出现脸红、醉意、酒气熏人等饮酒后表现。只要严格掌握适应症和禁忌症,每例病人谨慎对待,严重并发症是可以避免的。

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